خطای دارویی

عنوان فرم

فرم ثبت و بررسی خطاهای دارویی (Medication Error)

پس از مشاهده هرگونه خطای دارویی سریعا این فرم تکمیل شده تا پس از بررسی آن از بروز موارد مشابه در مراکز درمانی پیشگیری نماییم

پر کردن فیلد های ستاره دار الزامی بوده و پر کردن بقیه فیلد ها اختیاری میباشد.

بدون شک همکاری شمادر ارزیابی و عملکرد بیمارستان و نیز پیشگیری از بروز حوادث مشابه تاثیر گذار خواهد بود ،

و هیچگونه عواقب حقوقی یا مسئولیتی برای شما در آینده ایجاد نخواهد کرد.

تاریخ وقوع خطای دارویی : *
نام بیمارستان : *
نام بخش :
زمان وقوع خطای دارویی : صبح         عصر         شب
نام و نام خانوادگی بیمار :
سن بیمار : *
جنسیت بیمار : مرد                 زن
وضعیت بیمار : بستری             اورژانسی                 سرپایی
تلفن تماس بیمار :
نام پزشک معالج :
در کدامیک از مراحل درمان زیر اشتباه دارویی رخ داده است ؟ ∗

نسخه نویسی دارو و دستورات پزشک معالج

نسخه پیچی توسط داروخانه

تحویل دارو به بخش

تجویز دارو به بیمار توسط پرستار

ثبت و مستند سازی در پرونده بیمار توسط پرستار

سایر موارد

نوع خطای دارویی ∗

استفاده از داروی اشتباه بدلیل تشابه ظاهری

استفاده از داروی اشتباه بدلیل تشابه اسمی

اشتباه در دوز دارو اشتباه در نحوه تجویز دارو

ناخوانا بودن دادن دارو به بیمار اشتباه

حذف یک دوز دارو اشتباه در زمان تجویز دارو

دادن داروی اشتباه به بیمار ندادن دارو به بیمار

ثبت داروی اشتباه (در کاردکس ، پرونده و ...) سایر موارد

عواقب خطای دارویی  ∗

هیچگونه آسیبی نرسیده است

افزایش طول زمان بستری بیمار

آسیب جدی و دائمی به بیمار

منجر به فوت بیمار شد

سایر موارد

شرح اقدامات انجام شده :
توضیحات کامل در خصوص خطای دارویی اتفاق افتاده :
علت / علل بروز خطای دارویی :

پیشنهادات شما در خصوص جلوگیری کردن

از بروز این خطای دارویی چیست

(همانند آموزش بیشتر به همراه تشریح بیشتر روش اجرا)

لطفا حروف درون تصویر را وارد کنید

متن درون تصویر را در جعبه متن زیر وارد نمائید 
*